12. janvāris, 2015
Daudzi aprūpes sniedzēji dzemdībās turpina nabassaiti nospiest jeb noklemmēt uzreiz pēc dzemdībām, pat ja tās bijušas bez sarežģījumiem, kaut gan ir labi zināmi nozīmīgi ieguvumi no nabassaites nospiešanas atlikšanas (parasti definēts 2-3 minūtes pēc dzemdībām).
Dažos gadījumos tas tiek darīts, jo ir pārprasts, kāda ir placentas fizioloģija pirmajās minūtēs pēc dzemdībām. Citkārt lomu spēlē cilvēka daba: mēs bieži vien nevēlamies mainīt savus paradumus, pat ja pierādījumi skaidri parāda, ka jārīkojas citādi, nekā tika mācīts agrāk.
Nav stingru zinātnisku pierādījumu agrīnai nabassaites noklemmēšanai, toties iesīkstējušie paradumi medicīnā mainās lēni. Šeit ir lasāmi mediķu vidē dzirdēti argumenti, kāpēc viņi izvēlas agrīnu nabassaites noklemmēšanu (ANN), nevis vēlīnu nabassaites noklemmēšanu (VNN) un – pamatojums, kāpēc viņu argumenti nav pamatoti.
1. Esmu ļoti aizņemts darbā. VNN aizņem daudz laika!
Ne gluži. Aptuveni viena trešdaļa bērna asiņu dzemdību laikā ir placentā. Puse no šīm asinīm aizplūst pie bērna pirmajā minūtē pēc dzimšanas. Pirmajās trīs minūtēs jau aptuveni 90% asiņu ir aizplūdušas pie bērna (1).
2. ANN palīdz novērst smagu pēcdzemdību asiņošanu.
Pētījumi to neapstiprina. Vairāki lieli pētījumi, tostarp 2009. gada Cochrane apskats, kurā aplūkoti arī 5 izmēģinājuma pētījumi, un kurā iesaistījās vairāk nekā 2200 sieviešu, neatklāja būtiskas atšķirības pēcdzemdību asiņošanas skaitā, salīdzinot agrīnu un vēlīnu nabassaites noklemmēšanu (2-6, 10).
3. Veselīgs, iznests mazulis negūst nekādus lielus labumus no vēlīnas nabassaites noklemmēšanas.
Lai gan šis ir izplatīts viedoklis, tomēr tas nav patiess.
Neatkarīgi no tā, vai bērns ir dzimis priekšlaikus vai normālā termiņā, aptuveni trešā daļa asiņu atrodas placentā. Šis daudzums ir līdzvērtīgs tam, kas būtu nepieciešams, lai pēc dzimšanas pilnībā apasiņotu plaušas, aknas un nieres.
Papildus tam, ka pienāk adekvāta dzelzs deva, bērni, kuru nabassaite tiek noklemmēta 2-3 minūtes pēc piedzimšanas un kuriem ir pienācīgā daudzumā pieplūdušas asinis no placentas, salīdzinājumā ar tiem, kuriem nabassaite ātri noklemmēta, ir vienmērīgāka kardiopulmonālā pāreja pēc dzemdībām.
Trešais ieguvums: cilmes šūnas, kurām ir liela nozīme imūnsistēmas, elpošanas, kardiovaskulārās un centrālās nervu sistēmas attīstībā. Cilmes šūnu koncentrācija bērna asinīs ir augstāka nekā jebkurā citā dzīves laikā. ANN atstāj aptuveni vienu trešdaļu šo vērtīgo cilmes šūnu neizmantotu, placentā (1,3,4,6-10).
Foto nurturingheartsbirthservices.com Nabassaite, kas netika noklemmēta 15 minūtes (fotogrāfijas taisītas šo minūsū laikā).
Nav tiesa. Aptuveni 10% ASV bērnu vecumā no 1-3 gadiem, ir dzelzs deficīts, ar tendenci pieaugt līdz 20% atsevišķās etniskās un sociāli ekonomiskajās grupās.
ANN ir tikai viens no daudziem faktoriem, kas veicina dzelzs deficīta veidošanos bērnībā. Taču bērniem, kuri sāk savu dzīvi ar zemu dzelzs līmeni asinīs, ir grūti to paaugstināt. VNN apgādā bērnu ar dzelzi vismaz 4-6 mēnešiem (1,3,6-10).
5. Vai tad dzelzs deficīts nepadara bērnu vien nogurušu?
Dzelzs deficītam ir daudz vairāk bīstamību nekā šī. Agrīnā bērnībā ļoti strauji aug un attīstās smadzenes, un dzelzs šajā norisē spēlē būtisku lomu. Pētījumi par dzelzs deficītu bērniem pierāda, ka tam ir saistība problēmām noteiktos kognitīvajos procesos (ieskaitot uzmanību un atmiņu). Bērniem ar lielu dzelzs deficītu var būt arī emocionālās grūtības, piemēram, saiknes veidošanā ar aprūpētājiem un vidi sev apkārt (1,11).
6. Vai tad bērni neuzņem pietiekami daudz dzelzs no mātes piena?
Patiesībā – nē. Kamēr mātes piens satur veselībai ļoti būtiskas sastāvdaļas, tajā nav lielas dzelzs devas. Visticamāk, tas ir saistīts ar pašas mātes atgūšanos pēc dzemdībām – viņai tajā vajadzīgs daudz dzelzs. Daba ir padomājusi, ka bērns saņem pietiekamu dzelzs devu no placentas viņa tālākajai agrīnajai attīstībai, nevis no mātes (3,7).
7. Bet bērns var zaudēt nozīmīgu daudzumu asins, ja nabassaiti noklemmē vēlāk – asinis aizies atpakaļ uz placentu.
Tas ir ļoti maz ticams dzemdībās bez sarežģījumiem. Ar dažiem nelieliem izņēmumiem (piemēram, starp dzemdes kontrakcijām un ja bērns nevaldāmi raud), asinis uzreiz pēc dzemdībām plūst tikai vienā virzienā: no placentas pie bērna. Neliels izskaidrojums, kāpēc tā notiek: procesā, kas aizsākas dzemdību laikā un pastiprinās, kad bērns sāk raudāt, – plaušu asinsvadi, kuri saņēmuši ļoti maz asins grūtniecības laikā, atveras un aizpildās. Šis relatīvi pēkšņais notikums jaundzimušā asinspiedienu pazemina, bet spiedienu placentā palielina. Placentas asinis vada spēcīgās dzemdes kontrakcijas, kādēļ tās plūst pie bērna.
Tā kā skābekļa daudzums zīdainim palielinās, nabas artērijas slēdzas, kas aptur gandrīz visu asins plūsmu no bērna uz placentu. Nabas vēna, kas nav jūtīga pret skābekli, paliek atvērta nedaudz ilgāk, ļaujot placentā palikušajām asinīm aizplūst pie bērna, līdz arī tā aizveras.
Par 30% lielāka asins pieplūde VNN gadījumā ir lielāks ieguvums nekā ļoti retā iespējamība, ka asinis plūdis prom no bērna (1,12).
8. VNN var izraisīt bīstami lielu jaundzimušo dzelti.
Tā kā ir zināms, ka bilirubīns ir jaundzimušo dzeltes iemesls, varētu likties loģiski, ka lielāks asins daudzums bērnam var novest līdz smagai hiperbilirubinēmijai.
Kaut daži pētījumi rāda nelielu bilirubīna pieaugumu bērniem ar VNN pirmajās pēcdzemdību dienās, vairums pētījumu nav atraduši atšķirības bilirubīna līmenī starp ANN un VNN.
Jā, vairāk asiņu nozīmē vairāk bilirubīna, kas varētu nozīmē vairāk dzeltes, tomēr labāka asins plūsma ļauj aknām efektīvāk izmantot bilirubīnu (3,4,6,7,9,10).
9. VNN var izraisīt hiperviskozitāti jeb “biezas asinis”, kas var izraisīt nieru bojājumus un insultu.
VNN var novest pie augstāka hematokrīta līmeņa nekā ANN, kas nav pārsteigums, ņemot vērā papildu asins daudzumu. Tomēr, neskatoties uz bažām par “biezām asinīm”, pētījumi rāda, ka, tādos orgānos kā smadzenes un nieres, tas nenotiek tikai viena paša VNN dēļ (4,6,9,10).
10. Nav iespējams iegūt abus labumus: gan no VNN un agrīnā āda-āda kontakta (kails bērns uz kailas mātes ādas). Ja bērnu noliek uz mātes vēdera (t.i., virs placentas līmeņa), gravitāte mazinās asins plūsmu no placentas pie bērna.
Gravitāte nav jautājums, galvenais šeit ir asins plūsmas ātrums. Bērnam, kurš atradīsies zemāk par placentu, asinis pieplūdīs aptuveni trīs minūšu laikā, tam, kurš būs virs placentas līmeņa (tūlītējs āda-āda kontakts ar māti), arī saņems visas asinis, tikai nedaudz lēnāk (aptuveni 5 minūšu laikā) (1,13).
11. Bet ko darīt situācijās, kad vajadzīga bērna reanimēšana? Vai tad labākais šādā situācijā nav viņu nodot neonatologam momentā?
Pēc rekomendācijām, viena no pirmajām lietām, ko patiesi slimam jaundzimušajam būtu jāsaņem, ir šķidrums – parasti 20 līdz 40 ml/kg fizioloģiskā šķīdruma vai asiņu. Un tas ir tieši tas, kas palicis pāri placentā, nenoklemmējot to priekšlaikus – aptuveni 30ml/kg asiņu. Ir ievērojami pierādījumi par to, ka slimiem bērniem, vienalga, dzimušiem priekšlaikus vai normālā laikā, ir labāki rezultāti ar vēlīnu nabassaites noklemmēšanu. Labāk ir ļauj dabai pašai “pārliet asinis” (14-16).
Raksts publicēts www.scienceandsensibility.org
Izmantotie zinātniskie avoti:
1) Mercer JS, Erickson-Owens DA. Rethinking placental transfusion and cord clamping issues. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. July/September 2012 26:3; 202–217 doi: 10.1097/JPN.0b013e31825d2d9a
2) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al. Effects of delayed compared with early umbilical cord clamping on maternal postpartum hemorrhage and cord blood gas sampling: a randomized trial. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Article first published online: 17 Oct, 2012. DOI: 10.1111/j.1600-0412.2012.01530.x
3) Chaparro, CM. Timing of umbilical cord clamping: effect on iron endowment of the newborn and later iron status. Nutrition Reviews. Volume 69, Issue Supplement s1, pages S30–S36, November 2011.
4) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The Effect of Timing of Cord Clamping on Neonatal Venous Hematocrit Values and Clinical Outcome at Term: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics. Vol. 117 No. 4 April 1, 2006 pp. e779 -e786 (2,3 8,9(doi: 10.1542/peds.2005-1156). Published online March 27, 2006.
5) WHO. Department of Making Pregnancy Safer. WHO recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization, 2007.
6) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
7) Andersson O, Hellstrom-Westas L, Andersson D, Domellof M. Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months: a randomised controlled trial. British Medical Journal. 2011; 343: d7157. Published online 2011 November 15. doi: 10.1136/bmj.d7157
8) Ceriani Cernadas JM, Carroli G, Pellegrini L, et.al. The effect of early and delayed umbilical cord clamping on ferritin levels in term infants at six months of life: a randomized, control trial. Arch Argent Pediatr. 2010; 108:201-208.
9) Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52.
10) McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2.
11) Carter RC, Jacobson JL, Burden MJ, et al. Iron deficiency anemia and cognitive function in infancy. Pediatrics. 2010; 126:2 pp e427-e434 (doi: 10.1542/peds.2009-2097).
12) Mercer JS, Skovgaard R. Neonatal Transitional Physiology: A New Paradigm. J Perinat Neonat Nursing 2002; 15(4) 56-75
13) Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet. 1969; 2:505-508.
14) Mercer JS, Vohr BR, Erickson-Owens DA, et al. Seven-month developmental outcomes of very low-birth-weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping. J Perinatol. 2010; 30:11-16.
15) Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomized trial. British Medical Journal. 1993; 306:172-175.
16) Rabe H, Wacker, A, Hulskamp G, et al. A randomized controlled trial of delayed cord-clamping in very low-birth-weight preterm infants. Eur J Pediatr. 2000; 159:775-777.
